BBC 調查揭密：牛津大學醫院產科至少 58 名嬰兒本可倖存
Better NHS care might have saved 58 babies, BBC finds
作者: Katharine Da Costa | 時間: Thu, 19 Mar 2026 07:47:55 GMT | 來源: BBC
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BBC 調查發現，英國國家醫療服務體系中，位於牛津大學醫院信託的產科部門，至少有 58 名嬰兒在獲得更好護理情況下或許能夠存活。
根據資訊自由請求數據顯示，死因包含 32 例死胎及 26 例新生兒死亡（出生後 28 天內），發生於牛津大學醫院信託 (OUH) 在 2019 年至 2024 年間。悲痛的母親及受創家庭將責任歸咎於錯失良機、部分資深醫生的自大態度和防禦性文化。
OUH 在聲明中表示，很抱歉讓部分母親留下如此感受的經歷。它補充說，該數字涵蓋了從各地區轉診接受專科照護的母親與嬰兒，每起嬰兒死亡案件均經過詳細審查，以「充分了解發生了什麼以及是否需要改進」。
艾莉諾·泰勒 - 弗拉恩 (Eleanor Taylor-Verlaan) 原定下個月進行剖腹產手術，日期緊接於她 2017 年長女去世兩週年之後。小愛麗莎因胎盤與子宮壁剝離導致缺氧而遭受嚴重腦傷。艾莉諾認為若有更好照護，女兒或許仍活在世上。
「他們應該立即收留我，一旦我到醫院就應發現我，因為我被歸類為高風險；胎心監測的助產士聲音應被重視，但一切都被醫生推翻，」她告訴 BBC。來自牛津郡法林登的 27 歲艾莉諾表示，孕 20 週篩檢發現她併發症風險較高，包括生長受限、妊娠毒血症及死胎，但並未接受密切監測。
孕 35 週時，她向助產士投訴腹痛與噁心，卻被告知在家休息並服用止痛藥。2017 年 2 月 20 日，她在產科評估單位等候超過兩小時後，寶寶以緊急剖腹產方式出生，狀況不佳。愛麗莎在六週後去世。
BBC 看到的內部審查指出存在一些護理問題，但結論認為不太可能改善該名嬰兒的結果。艾莉諾表示當時不知該如何申請獨立調查，如今希望借助產傷律師挑戰調查結果。
Medilaw 合夥人勞拉·庫克告訴 BBC：「他們進行內部審查時像是在打勾框作業，讓人感覺什麼都沒做錯，強迫家庭尋求律師幫助，律師隨後發現問題更多……這讓家庭陷入地獄。」
「牛津最顯著的狀況是其防禦性態度，顯然聲譽至關重要，這點與其他醫院信任不同。」該信任表示承認部分家庭仍不滿意，且他們重視回饋意見。
BBC 調查還發現：OUH 表示其每分娩數量的索賠率與處理最複雜病例的類比信任機構相比處於最低水平。它補充說賠償數字通常涉及多年前的事件，且可能受涉及長期照護需求的個例或兩個高額案件影響而產生偏斜。
2019 年至 2024 年間，OUH 針對嬰兒死亡進行了 361 次內部審查，稱為圍產期死亡率審查工具 (PMRTs)。至少有 58 起案件分級為 C 或 D，表示不同護理「可能」或「可能」已對結果產生差異。
供參考，單獨的 BBC 調查發現利茲市同期可能有 56 名嬰兒死亡可預防，而蘇塞克斯 2019-2023 年間至少有 55 名嬰兒本可在更好照護下存活。據沙地與湯米聯合政策單位估計，英國 NHS 在 2023 及 2024 年間估計超過 800 起可預防的嬰兒死亡案例。
照護品質委員會 (CQC) 於 2015 年被賦予對信任機構進行嚴重護理失敗進行起訴的權力，目前為止共五次起訴。艾莉絲·托普亦在 20 週篩檢中被認定為併發症高風險，並因助產士對寶寶生長狀況擔憂而轉診進行第 40 週額外篩檢。當她未被聯繫時，她多次嘗試預約，單日打了 44 次電話。
但艾莉絲表示，請求被顧問拒絕，該人告訴她信任機構優先處理第 36 週篩檢。一週後，她的女兒史摩基於 2023 年 9 月在牛津約翰·拉德克利夫醫院分娩期間去世。「在我一生中最脆弱的時刻我失敗了……我知道若有基本照護女兒本應在這裡，這是不堪接受的，」艾莉絲說。
她表示內部審查發現信任機構無任何錯誤，但獨立調查顯示一系列失誤並提出五項安全建議，這些措施可能改變結果。艾莉絲認為有關她風險的關鍵資訊被隱藏，她說受創與悲痛的家屬有權獲得答案、真相與改變。
2023 年艾莉絲失去女兒的那一年，相比照顧病弱嬰兒的 25 個專科信任機構，OUH 的死胎率最高。根據英國圍產期死亡率監測機構的最新數據，其死胎率在 2024 年從每千分娩 3.6 下降至 3.47，與可比信任機構一致，整體死亡率則低於相似單位平均水平。
該信任每年接生超過 7,000 名嬰兒，絕大多數安全，許多婦女報告收到良好照護。健康監管部門照護品質委員會於 2021 年受五名吹哨者聯繫後檢查了該信任在牛津約翰·拉德克利夫醫院的主產科單位，指控涉及霸凌與功能失調團隊。
評級由良好降為需改進。此後，OUH 一直接收來自英國國家衛生服務的針對性產科支持，將持續至 6 月。英國國家衛生服務表示，這是為了確保分娩決策的及時介入以及加強管理與監督，以提升婦女、嬰兒及家庭照護的安全與品質。
CQC 檢查員於 2025 年 10 月重返，但結果尚未公布。它在 2025 年 12 月 8 日發出警告通知，指 CQC 發現五項關於安全照護與治療、設施與設備、良好治理與人力資源的違法違規事項。
一個名為被牛津大學醫院信託背叛的家庭的運動團體要求法官主持公開調查針對 OUH。衛生大臣維斯·史崔廷允許對利茲與蘇塞克斯醫院信任進行獨立審查，但目前牛津尚無調查計劃。
全黨國會產科小組主席米雪兒·威爾士議員說，這需要改變：「那裡存在需要解決的系統性毒性文化，家庭值得問責與答案。」OUH 是全國審查產科與新生兒服務的 12 個 NHS 信任機構之一，預計將於 6 月結束。
衛生社會部發言人表示，阿莫斯女男爵將概述改善全英產科與新生兒照護的明確步驟。「英國國家衛生服務也已將 OUH 列為提供快速、針對性支持給產科服務的項目，定期會議召集醫院領導與國家專家，確保進展。」
回應我們的調查，OUH 暫代執行長西蒙·克勞瑟表示，BBC 分享的報導是悲劇，他承認失去孩子的持續影響。他表示信任機構願意再次檢視艾莉諾的案件並籲請她聯繫他們。他補充說艾莉絲的案件複雜，經多個獨立機構審查。
「信任機構仍承諾從每個家庭的經驗中學習，並不斷提升產科照護的安全與品質，」他說。您是否對此故事有更多資訊？您可以直接透過電郵或 Instagram 聯絡 Katharine ([email protected]) 或其 Instagram 帳號。您可以關注 BBC 牛津郡臉書、X 或 Instagram。