BBC 調查顯示：牛津大學醫院產科單位或可挽救五十八名嬰兒生命
Better NHS care might have saved 58 babies, BBC finds
作者: Katharine Da Costa | 時間: Thu, 19 Mar 2026 07:47:55 GMT | 來源: BBC
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BBC 調查顯示：牛津大學醫院產科單位或可挽救五十八名嬰兒生命
Abstract: BBC 調查揭露，牛津大學醫院信託（OUH）產科單位在 2019 至 2024 年間，若能獲得更佳照護，五十八名嬰兒可能倖存。該期間包含 32 例死胎及 26 例新生兒死亡。受創母親指責資深醫師傲慢、錯失救援時機及防禦性文化。CQC 因吹哨者檢舉於 2021 年將評級從良好降為需改進，現獲英國 NHS 介入提供支援。民間團體呼籲公開調查，家屬要求問責與真相。
BBC 調查發現，英國國家醫療服務體系（NHS）的一個產科單位的五十八名嬰兒若能得到更好護理，本可能存活。
這些死因包括 32 起胎死腹中及 26 起新生兒死亡（出生 28 天內），根據一項情報自由申請，數據涵蓋 2019 至 2024 年間牛津大學醫院信託（OUH）的記錄。
喪子及受創母親指責錯失機會、部分資深醫生的「傲慢」以及「防禦性文化」。
OUH 在聲明中表示，對於讓部分母親留下不良體驗感到抱歉。
它補充說數據包含從該地區各地轉診至信託接受專科護理的母親與嬰兒，每個嬰兒死亡案例均被詳細審查，以「完全了解發生了什麼以及是否需要改進」。
伊莉諾·泰勒 - 維拉安預計下個月預約剖腹產，就在她第一個女兒於 2017 年逝世的紀念日兩天前。
女兒艾麗莎因胎盤剝離導致缺氧而遭受嚴重腦部受損。
伊莉諾相信若當時得到更好護理，女兒或許仍能存活。
「他們應該直接將我收治，只要我到醫院就應該立即檢查，因為我被歸類為高風險，醫生不該否決產科助產士的警告，」她告訴 BBC。
27 歲的伊莉諾來自牛津郡法林登，她說 20 週超音波檢查顯示她有併發症高風險（包括生長受限、子癲癇及胎死腹中），但並未受到密切監測。
到 35 週時，她向產科助產士抱怨腹痛和嘔吐，卻被告知在家休息並服用對乙酰氨基酚。
2017 年 2 月 20 日，她在產科評估單位等待兩小時後，嬰兒以緊急剖腹產出生，狀況不佳。艾麗莎六週後去世。
BBC 看到的內部調查雖指出部分護理問題，但結論認為不太可能「改善該嬰兒的結果」。
伊莉諾表示當時不知如何申請獨立調查，現在希望借助出生傷害律師挑戰這些結論。
Medilaw 合夥人勞拉·庫克告訴 BBC：「內部審查只是為了打勾作業，製造彷彿沒發生任何錯事的假象，迫使家庭尋求律師，結果發現還有更多問題……這讓家庭遭受折磨。」
「牛津大學醫院的特色是防禦性，很明顯聲譽至關重要，與其他信託不同。」
該信託表示認識到部分家庭仍不滿意，並重視反饋。它表示許多內部審查由「產科與新生兒安全調查」計畫提供獨立調查支持，並指出驗屍官對其審查的質量和嚴謹度給予正面評價。
BBC 調查還發現：牛津大學醫院指稱其每出生案例賠償率相較於處理最複雜案例的類似信託為最低之一。
它補充說賠償數據常涉及多年前的事故，可能被一兩個涉及終身照護需求的高價值案例扭曲。
2019 至 2024 年間，OUH 進行了 361 次關於嬰兒死亡的內部審查（稱為圍產期死亡率審查工具）。
至少 58 案例分級為 C 或 D，顯示不同的護理「可能」或「很可能」影響了結果。
作為背景，BBC 其他獨立調查發現，同一時期萊斯特可能有 56 名嬰兒死亡可避免，西蘇塞克斯 2019-2023 年間有 55 名嬰兒若能獲得更好護理可能存活。
英國 SANDS 與 TOMMY'S 聯合政策單位估計，NHS 在 2023 和 2024 年間全英可避免的嬰兒死亡超過 800 起。
2015 年英國監管機構（CQC）獲准針對信託的重大護理失誤進行起訴，迄今有五項起訴案。
艾麗絲·托平在 20 週超音波檢查中也被識別為高風險併發症，且因擔心嬰兒生長由產科助產士轉介進行額外的 40 週超音波，但未被聯繫上。
但她說諮詢醫生拒絕了她的請求，表示該信託優先處理 36 週的超音波檢查。
一週後，她的女兒史默基在 2023 年 9 月牛津約翰·拉德克利夫醫院分娩時去世。
「在我生命中最脆弱的時刻我遭到失誤……知道若僅有基本護理女兒就應該在身邊，這是不可接受的。」
她表示內部審查發現信託沒錯，但獨立調查顯示「一連串的失誤」並提出五項安全建議，「若能實施可能影響結果」。
艾麗絲相信有關她風險的重要資訊被隱瞞，她說受創家庭「值得獲得解答、真相和改變」。
2023 年艾麗絲失去女兒那年，OUH 的胎死腹中率相比照顧最重症嬰兒的 25 個專科信託為最高。
根據英國出生與死亡監控組織（MBRRACE-UK）最新數據，其 2024 年胎死腹中率微幅從每千次出生 3.6 降至 3.47，與可比信託相符，整體死亡率低於類似單位平均水平。
該信託每年接診超過 7000 次生產，絕大多數安全，許多婦女報告接受良好護理。
2021 年 CQC 在五位匿名吹哨者反映欺凌和團隊功能障礙疑慮後，檢查了位於牛津約翰·拉德克利夫醫院的主產科單位。
評級從「良好」降為「需改進」。
此後，OUH 一直接受英國國家衛生署（NHS England）針對性產科支持，持續至六月。
NHS 表示這旨在「確保及時決策分娩誘導並加強管理與監督，以提升對婦女、嬰兒及家庭的照護安全與品質」。
CQC 檢查員於 2025 年 10 月返回，但結果尚未發布。
該機構於 2025 年 12 月 8 日發出警告通知，發現五項關於安全護理、場地與設備、良好治理及人力配置的法律違規事項。
一個名為「被牛津大學醫院誤導的家庭」的團體呼籲法官主導公開調查。
衛生大臣韋斯·斯特靈批准對萊斯特和西蘇塞克斯的醫院信託進行獨立審查，但牛津目前尚無調查計劃。
擔任產科跨黨派小組主席的米雪·威爾士議員說這需要改變：「那裡存在系統性的有毒文化需要對付，家庭應獲得問責與解答。」
OUH 是 12 個參與國家產科及新生兒服務審查的 NHS 信託之一，預計六月結束。
衛生及社會護理部發言人表示，艾莫斯女男爵將「提出明確步驟以改善英格蘭各地的產科及新生兒護理」。
「NHSE 也將 OUH 列入方案提供快速、針對性支持給產科服務，定期會議集合醫院領導與國家專家，確保進度。」發言人說。
回應調查，OUH 臨時執行長西蒙·克羅瑟說，BBC 分享的故事是「悲劇」，他承認失去孩子的長久影響。
他表示信託願意重新檢視伊莉諾的案例並籲請她聯繫。
他補充艾麗絲案例複雜且經多個獨立機構審查。
「信託承諾從每個家庭的經驗學習並持續改進產科護理安全與品質，」他說。
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