BBC 調查發現牛津大學醫院信託 58 名嬰兒可能因護理不足而喪生
Better NHS care might have saved 58 babies, BBC finds
作者: Katharine Da Costa | 時間: Thu, 19 Mar 2026 07:47:55 GMT | 來源: BBC
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英國國民健康服務（NHS）產科單位的 58 名嬰兒本可透過更好的照護存活，BBC 一項調查發現。
死因包括 32 例死產及 26 例新生兒死亡（即出生後 28 天內），這是根據《資訊自由請求》對牛津大學醫院信託（OUH）在 2019 至 2024 年間的統計。
悲痛的母親指責錯失機會、部分資深醫生的「傲慢」以及「防禦性文化」。
在發表聲明時，OUH 表示遺憾有些母親因此感到痛苦。
該聲明補充指出，數據包含從各地轉移至該信託接受專業照護的孕婦與嬰兒，且每例嬰兒死亡均經過詳細審查以「充分了解發生何事及是否需改進」。
伊莉諾·泰勒 - 韋拉恩原定下個月進行剖腹產手術，日期恰逢她長女於 2017 年去世兩週年紀念日。
長女艾麗莎因胎盤從子宮壁剝離導致缺氧而遭受嚴重腦傷。
伊莉諾相信若照護更好，女兒或許仍能存活。
「他們應該立刻收治我，因為我被列為高風險，一旦到醫院他們就該馬上看到我，助產士密切監控 CTG（胎心監測圖），但醫生都否決了所有建議，」她告訴 BBC。
27 歲的伊莉諾來自牛津郡的費林登，她說在 20 週時掃描檢測到她有高併發症風險，包括生長受限、子癲前症與死產，但未受到密切監控。
滿 35 週時，她向助產士投訴腹痛和噁心，但被告知待在家並服用撲熱息痛。
2017 年 2 月 20 日，她在產科評估區等待超過兩小時後，嬰兒以狀況不佳的情況緊急剖腹產生出。艾麗莎六週後身亡。
BBC 看到的內部審查指出了一些護理問題，但結論認為不太可能「改善這名嬰兒的結果」。
伊莉諾表示當時不知如何要求獨立調查，現在希望出生傷害律師協助挑戰調查結果。
梅迪律事（Medilaw）合夥人勞拉·庫克告訴 BBC：「他們進行打勾作業的內部審查，看起來什麼都做不了，迫使家人求助律師，之後才發現問題更多...這讓家人經歷地獄。牛津最顯現的是其防禦性，對名譽的重視很明顯，與其他信託不同。」
該信託表示承認有些家庭仍不滿意，且重視反饋。許多內部審查得到通過產婦與新生兒安全調查（MNSI）計劃的獨立調查支持，並稱驗屍官對其審查的品質與嚴謹性給予肯定。
BBC 調查亦發現：
OUH 表示其每出生數量的索賠率較低，相對於處理最複雜案例的其他信託。
它補充說賠償數據常與多年前的事故有關，且可能被一兩個涉及終身護理需求的高價值案件影響。2019 至 2024 年間，OUH 進行了 361 次關於嬰兒死亡的內部審查（即產前死亡率審視工具 PMRTs）。
至少 58 例案件等級為 C 或 D，表示不同照護「可能」已或「很可能」影響結果。
作為背景，BBC 其他獨立調查發現利茲在同期有 56 名嬰兒死亡可避免，而蘇塞克斯在 2019-2023 年間則有 55 名嬰兒本可存活。
Sands 和 Tommy's 聯合政策單位估計，2023 及 2024 年間英國 NHS 超過 800 例嬰兒死亡是可避免的。
CQC 自 2015 年獲准起訴信託處理嚴重護理失敗案件，截至目前有五宗提告。
艾麗絲·拓平在 20 週掃描中被標記為高風險併發症，因對寶寶生長擔憂被助產士轉介進行 40 週額外掃描。
未收到通知時，她多次嘗試預約一天內打了 44 通電話。
但艾麗絲表示請求被顧問醫生駁回，對方說信託優先安排 36 週的掃描。
一週後，她的女兒史莫基於 2023 年 9 月在牛津約翰拉德克利夫醫院生產期間身亡。
「在我生命中最脆弱的時刻我被失敗了...知道我女兒僅需基本照護應該就在這裡卻未能做到，這不可接受，」艾麗絲說。
她表示內部審查發現信託無誤，但獨立調查顯示「一連串失誤」並提出五項安全建議，「本可改變結果」。艾麗絲認為關於她的高風險重要資訊被隱瞞，她指悲傷受害的家庭「應獲得答案、真相與改變」。
2023 年伊莉絲喪女的這一年，OUH 的 Stillbirth rate（死產率）在 25 個照顧重症嬰兒的信託中最高。
根據最新 MBRRACE-UK（監控與調查孕婦及嬰兒死亡）數據，2024 年死產率從每 1,000 例分娩 3.6 略降至 3.47，與可比較信託持平，整體死亡率低於類似單位平均水平。
該信託每年接生超過 7,000 例，絕大多數安全，許多婦女報告獲得良好照護。
健康監管局護理品質委員會（CQC）於 2021 年檢查該醫院主要產科單位的約翰拉德克利夫醫院，原因是五名吹哨者致電提出對騷擾和 dysfunctional teams 的擔憂。
評等從 Good（良）降級至 Requires Improvement（需改進）。
自此，OUH 已獲得 NHS 英格蘭部門針對性產科支持，將持續至六月。
NHS 英格蘭表示這是為了「確保及時誘發產程決策及強化管理監督，以改善婦、嬰及家庭的安全與照護品質」。
CQC 檢查員於 2025 年 10 月返回，但結果尚未公布。其在 2025 年 12 月 8 日發出警告通知書後，發現 CQC 識別出五項關於安全照護與治療、場所設備、良好治理及人力編制的法規違規事項。
運動團體「 Families Failed by OUH」呼籲對 OUH 進行法官主導的公共調查。
健康大臣 Wes Streeting 已批准利茲和蘇塞克斯醫院信託獨立審查，但牛津目前無調查計劃。
米歇爾·韋爾什（Michelle Welsh）議員，擔任產科全黨小組主席，表示需要改變：「那裡存在系統性有毒文化需要處理，家庭應獲得問責與答案。」
OUH 是 12 個因全國產科與新生兒服務審查而處於審查中的 NHS 信託之一，預計於六月結束。
健康與社會部發言人表示艾莫斯女男爵將「說明明確步驟以改善英格蘭產科與新生兒照護」。
發言人還說 NHS 英格蘭已將 OUH 列入計劃，為產科服務提供快速、針對性支持，定期召集醫院領導者與國家專家召開會議，確保進度。
回應我們的調查，OUH 臨時執行長西蒙·克羅澤（Simon Crowther）表示 BBC 分享的敘事「悲劇」，他承認失去孩子的持久影響。他表示信託願意重新檢視伊莉諾的案例，並請她聯絡他們。他補充說艾麗絲的案例複雜且已由多個獨立機構檢視。
「信託仍完全承諾從每個家庭的經驗中學習，並持續改進產科照護的安全與品質，」他表示。
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