七歲男童因維生素 D 滴劑過量中毒事件引發監管爭議
I feared my son had a brain tumour but he'd been poisoned with vitamin D
作者: Hazel Martin | 時間: Thu, 16 Apr 2026 05:08:07 GMT | 來源: BBC
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七歲男童因維生素 D 滴劑過量中毒事件引發監管爭議
七歲男童魯去年因生長痛服用維生素 D 滴劑，意外中毒導致急性腎損傷與高血鈣，病情一度嚴重且被誤診為腦瘤。調查發現藥瓶屬於英國分發的兩個問題批次，濃度為正常七倍，若非召回或及時發現恐危及生命。專家呼籲藥物監管機構應考慮改變維生素補充劑的監管方式，目前雖由食品標準局負責，但召回通知未有效傳達。另一例患有複雜病症的男孩卡揚也因服用同品牌產品導致腎功能惡化。家長批評監管機制失靈，孩子需輪椅行動，長期後果仍不明。
當七歲的魯去年突然病倒，體重下降且大量飲水時，他的醫生和父母擔心他可能患有腦瘤。
但調查發現他意外中毒，原因是服用了過量的維生素 D 藥量，該藥是為生長痛而處方的。
魯的維生素 D3 滴劑瓶，其濃度應是正常標準的七倍，來自英國分發的兩個問題批次其中之一。
該劑量導致魯急性腎損傷，有領導專家告訴 BBC 新聞，若他完成處方療程，年輕的孩子會因此喪命。
維生素 D 是調節鈣和磷酸鹽以維持骨骼、牙齒和肌肉健康的重要營養素，數千萬成年人將其作為非處方補充劑服用。
然而，由醫生處方的高劑量維生素 D 仍被歸類為食品補充劑，未受藥物管理機構監管。
取而代之，維生素和食品補充劑由食品標準局監測。
英國藥品及醫療產品管理局（MHRA）表示，它與食品標準局合作以確保公眾安全。
但一位權威專家告訴 BBC 新聞，藥物監管機構應考慮改變維生素補充劑的監管方式。
魯於 2024 年 12 月被處方高劑量維生素 D3 滴劑，療程 12 週，旨在緩解腿部劇烈疼痛。
此前他因腿部劇烈疼痛轉診至家鄉基爾瑪諾克，愛爾夏的克羅斯豪斯醫院兒科醫生處。
血液檢測顯示他身體健康，唯維生素 D 水平略低。
他獲發含維生素 D3 的補充劑（也稱為膽鈣化醇），以提升血液中的含量。
接下來的幾週，魯變得嗜睡且失去食慾。
他母親卡莉絲·霍布斯 - 沙賈恩特表示，他開始體重下降，並像處於沙漠般大口狂喝水。
魯在整個一月中也多次嘔吐，且難以進食。
「他病得很重，」卡莉絲說。
「他在那六週內體重減少了超過 10%。他眼睛腫脹，非常疲憊，且無法進食。」
當魯再次見到兒科醫生時，他隨即被收治入院。
初步血液檢測顯示魯有急性腎損傷，腎臟極度脫水，醫生開始尋找病因。
他們最初並未對維生素 D 處方感到擔憂，因為他才完成處方劑量建議療程的兩分之三。
但他的病情持續惡化。
「他變得高血鈣，他們非常擔憂他血液中的鈣含量極高，」他母親卡莉絲說。
「他們正在考慮是否為腦瘤，我們幾乎為他進行腦部核磁共振成像做好了準備。」
魯的神祕案例也受格拉斯哥皇家兒童醫院團隊檢視，與該處一位內分泌科醫生的電話聯繫提供了拼圖的缺失部分。
曼徹斯特的一位同事問他是否見過「不良批次」的維生素 D3 滴劑。
有了該批次的詳情，魯的團隊能夠對照他每天仍在使用的滴劑瓶。
「我們從認為他的身體做了一些奇怪的行為，轉變為發現他本質上是被這個不良批次毒害了，」卡莉絲說。
「你同時感到鬆口气、幸運和不滿，因為這並非癌症，而是發生在他身上的一件事。這本質上是中毒。」
魯的滴劑瓶與 TriOn Pharma 公司生產的兩批次有問題的 Aactive D3 補充劑相匹配，該補充劑分發至英國各地。
該滴劑濃度是應該有數值的七倍。
該不良批次於 1 月 9 日由食品標準局（FSA）召回，但負責邊界以北召回的蘇格蘭食品標準局（FSS）表示，警訊未傳達至正確部門。
調查還發現，分發滴劑的愛爾夏藥房在發出召回郵件近三個月後才收到製造商的召回郵件。
來自 MHRA 的藥物警訊本應發送至藥房的高優先級臨床收件箱，並應隨即閱讀。
愛丁堡大學的史都華·拉爾斯頓教授曾是英國藥品及醫療產品管理局人類藥物委員會主席。他說魯的案例顯示了為什麼 MHRA 應考慮接管維生素補充劑的監管。
「該產品估計含有他應該有的七倍的維生素 D 含量，」他說。
「我在超過 40 年的職業生涯中還未曾見過這種情況。」
「他原本接受 12 週療程。如果他完成了，將是 350 萬單位，幸運的是他並沒有，因為如果他完成了，他肯定會死去。」
拉爾斯頓表示，如果補充劑被歸類為藥物，魯的全科醫生可能會收到緊急警訊。
MHRA 表示，飲食補充劑的監管由 FSA 負責，雙方合作以確保公眾安全。
FSS 表示，它與食品標準局及地方政府密切合作，確保產品召回消息得到有效傳達。
蘇格蘭政府告訴卡莉絲，他們已與英國衛生與社會護理部就監管及補充劑召回事宜提出了問題。
在魯開始維生素 D3 滴劑療程一個月之前，希夫爾德（Sheffield）的卡揚·汗也被處方了相同品牌的補充劑。
卡揚當時已與多種複雜醫療狀況共存，包括慢性腎病，而他全科醫生處方的 8 週維生素 D 療程符合建議。
2025 年 2 月，卡揚因高鈣水平和腎功能下降在西弗德爾醫院入院。
一封給他的母親艾琳娜的信件來自謝菲爾德兒童 NHS 基金會信託，信中表示醫生難以控制他的鈣水平，並發現他的維生素 D 中毒水平遠超標準補充劑的預期。
艾琳娜未保留他的滴劑瓶，因此無法確認確切批次，但信件表示，導致其毒性水平的「合理解釋」是維生素 D 攝入量增加。
再次，FSA 召回的消息艾琳娜並未得知，雖然已轉告給醫院醫生及當地藥房。
她說直到 2025 年 4 月才得知召回消息。
卡揚的腎功能顯著惡化，雖然目前已稍復原，但他未來可能需要移植器官。
「身為家長，身為媽媽，我感到被背棄了，」她說。
「我無法幫助自己不去覺得，在那八週裡，我一直在慢慢毒害我的兒子。」
謝菲爾德兒童 NHS 基金會信託的行政醫學主管傑夫·佩林博士表示，其標準做法是請全科醫生開立處方，但也遵循嚴格程序向患者及家屬通知直接處方藥物的召回。
TriOn Pharma，該滴劑製造商表示，在發現問題後，他們已啟動迅速召回，並按規定通知 FSA 和 MHRA。
「召回通知已透過既定渠道向所有直接客戶發出，以便供應鏈繼續溝通，」他們表示。
「我們繼續與當局合作以支持患者安全。」
魯的維生素 D 水平花了大約一年才恢復到安全範圍，卡莉絲表示長期後果仍不明。
「他從一個在戶外森林學校上學的孩子，變成了現在需要輪椅才能長途移動的人，」她說。
「他還沒有立即回到從前那個樣子，他仍然每天在應對這個問題。」