「我們知道有人會死……卻沒人聽信」：英 NHS 信託多名患者過世，家屬悲痛呼籲公開調查
'We knew somebody would die': Teenage patients 'ignored' before fatal NHS trust failures
作者: Dominic Hughes | 時間: Tue, 26 May 2026 21:18:44 GMT | 來源: BBC
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"我們知道有人會死……卻沒人聽信。"
蘿拉·肯尼正在憶及她的朋友克麗斯蒂·哈奈特。
兩人都在米德茲堡的一家精神健康中心接受治療，期間克麗斯蒂選擇結束生命。
蘿拉表示，她和病患曾表達對治療的擔憂……後來被獨立報告形容為「混亂且危險」……但她說沒人聽聞。
警告：本文包含令人不安的細節，並提及自殺及自殘行為
「我們一直警告大家，」蘿拉說。「我們寫信給所能想到的人，告訴他們其中一人會死去。」
事實上，17 歲的克麗斯蒂是三名年輕女子之一……在由蒂斯、埃斯克和韋爾山谷 NHS 基金會信託（TEWV）營運的醫院內住院期間，她們在數月內相繼自殺身亡。
最近幾週，我們採訪了超過一打前患者……他們指責 TEWV 的標準護理出現失敗。
我們也會見了部分在醫院外過世但仍受該信託照顧者的家屬。19 歲的納坦·埃維森於 2019 年自殺，勞倫·麥納馬拉去年去世。
所有人的故事都類似——描述員工缺乏同情心，以及沒有任何有意義的治療或治療。許多人擔心錯誤仍在發生。
我們採訪的人們，以及數百名其他人，呼籲進行公開調查。去年 12 月已宣布一則調查，但家屬和患者對設置延遲感到失望。
儘管承諾二月底前給出答覆，他們說 3 月 31 日與衛生和社會護理部（DHSC）的會議未能讓他們更接近知道調查由誰領導、何時開始及在哪裡舉行。
「雖然我們的客戶理解這些事情需要時間，他們擔心在審查中的信託持續提供的照顧，以及三個月後看似毫無實質進展，」來自 Ison Harrison 律師事務所的艾利斯泰爾·史密斯告訴 BBC。
DHSC 表示正在「加快速度」確認誰應擔任調查主席。
「我們致力於確保患者聲音以及受 TEWV 失敗影響的家屬的聲音是這項調查的核心，」一位代表對 BBC 的聲明中說。
已經就信託收治的精神健康問題年輕患者治療進行了一次獨立調查。由英格蘭 NHS 委託，主要報告於 2023 年發表。
特別關注克麗斯蒂的死亡，以及另外兩名年輕女子的死亡：17 歲的納迪婭·沙里夫，以及 18 歲的艾米麗·穆爾。
調查結果證實了患者關於過度且不恰當約束的聲稱，員工被指示不要介入自殘事件，以及失敗行為被經理容忍。
TEWV 隨後道歉並表示已引入重大改進，但失去親屬的家屬和前患者擔心三年過去了，這些失敗的教訓仍未吸取，脆弱的人被嚴重誤導。
前患者和失去親屬的家屬告訴 BBC，他們歡迎法定公開調查，這將是比之前的報告更詳細的調查，擁有法律權力傳喚證人和文件，並專注於防止重複過去的錯誤。
但本質上，他們說希望了解信託中出了什麼嚴重問題，並為他們失去的人看到某種程度的公義。
TEWV 拒絕接受採訪，並表示不會對個別案例發表評論。
在聲明中，自去年九月起擔任主管的艾莉森·史密斯表示，信託將「以誠實、開放、謙卑、優雅和仁慈」的方式「充分配合公開調查」。
蘿拉·肯尼，現在二十幾歲，在大學攻讀法律，對她在信託照顧下度過的十幾年有生動且令人不安的回憶。
從 13 歲起，一種飲食障礙使她體重過低。她的病情迅速惡化為自殘和自殺企圖。
在期間，蘿拉在西巷米德茲堡的青少年專門精神衛生中心擔任住院患者。她的朋友克麗斯蒂·哈奈特也在那裡接受治療。
蘿拉表示，員工對自殘事件的反應是向蘿拉或克麗斯蒂大吼，或直接無視發生的一切。
「他們的反應是任由你頭部撞擊或自殘數小時，或者只是把你迅速約束到地板上並施打藥物，」她表示。「想法是讓你安靜下來。」
克麗斯蒂的繼父邁克爾對員工對她自殘的反應有可怕的記憶。
「他們會字面上把她壓下、施打鎮靜劑、讓她上床，然後就那樣結束，」他說。
他補充說，當克麗斯蒂終於醒來時，她告訴他員工不會談論事件，即使她身上還覆蓋著傷勢的鮮血。
蘿拉說，聽到克麗斯蒂去世的消息是可怕的。
「我想最糟糕的是我們知道這會發生，」她說。
克麗斯蒂的死亡隨後是納迪婭·沙里夫和艾米麗·穆爾，另外兩名在信託照顧下的年輕女子。三人均在 2020 年 2 月之前的八個月內死亡。
驗屍官仍將釐清克麗斯蒂、納迪婭和艾米麗死亡的情況。
2024 年，信託因安全失誤導致克麗斯蒂和另一名未具名女子死亡而被護理質量委員會（CQC）起訴，並被罰款 215,000 英鎊。
信託承認兩項未能為這兩名女子提供安全和治療的罪名，將她們暴露於「重大可避免傷害風險」之下。
邁克爾與艾米麗的父亲大衛·穆爾一起呼籲進行公開調查。
艾米麗在她從西巷醫院轉移到成人設施後不久便結束生命。
大衛表示，他認為照顧的失敗遠遠超過了這三名年輕女子的死亡。
「不是一個死亡、兩個死亡、三個死亡，是多個、多個死亡，是信託中的大失敗，」他說。
「完全沒人傾聽。很難說，但感覺是沒人關心。」
對 TEWV 的擔憂超過了醫院。
納坦·埃維森的家屬認為提供的社區照顧標準可能導致這名 19 歲的學徒過世。
2019 年短短六週內，納坦的心理健康在一段關係破裂後迅速惡化。
他住在一間孤立的鄉間小屋，沒有互聯網和電話信號。在他求援後，TEWV 社區精神健康團隊曾前往那裡探望他。
納坦的母亲潔西表示，如果團隊想為保護他自己入院的話，精神健康病房似乎有空床位。
但她表示，團隊選擇不收留納坦，儘管他的心理健康失控。短短幾個小時內他便去世。
「就像他在六週內從 0 加速到 60，」她說。「我認為他沒有得到任何幫助。他做了正確的事，他去了求助。我們看到支持他的東西都不在。」
她的伴侶安德魯覺得，如果社區團隊與父母聯繫，情況可能會不同。
「他們只需打個電話告訴我們當天發生的事情，」他說。「他的朋友們會去，我們會去，他可以來這裡。但只因一個電話通話，它從未發生。」
在哈里格特，另一個家庭也在應對信託臨床決策似乎嚴重出錯的後果。
勞倫特·麥納馬拉患有雙相情緒障礙——特徵是極端的情緒起伏，以及衝動、有時魯莽的行為。
去年六月，在一次躁狂發作期間，他在約克郡的福斯公園醫院根據《精神健康法》被拘留。但隨後，出乎意料且沒有警告，他被出院了。
他的父親比爾首先知道是他，是因為勞倫打電話問能否把他從醫院停車場接走。
比爾說兒子顯然仍然看起來有病，所以當他們到家時，他打電話到病房詢問為什麼兒子被釋放。
48 小時內，勞倫在他家獨自過世，於凌晨偷偷溜出父母家。
具體發生什麼仍由驗屍官決定，但他的家屬認為他是躁狂發作期間被出院的。
勞倫的妻子潔瑪表示，醫院人員過度重視患者意願，但勞倫病得太重，無法知道自己對他說的是什麼最好。
「他不想死。如果他知道會發生什麼，他絕對會留在醫院，」她說。
「所以他們認為通過滿足患者意願是做善事，但他們沒有，因為他們沒有思考他們實際需要的。」
即將進行的調查將是「的機會聽取和學習我們可以做得更好的地方，以及如何改善患者、家屬、照顧者和員工的體驗，」TEWV 主管艾莉森·史密斯在給 BBC 的聲明中表示。
「重要的是，它也將使受影響的人能聽到我們多麼抱歉，」她補充道。
信託告訴 BBC 不希望對個別案例發表評論。
它不再為年輕人提供住院照顧——他們由鄰接信託治療。CQC 最近的報告表明 TEWV 有一些改進，包括安全和報告及處理嚴重事件的政策。
但現在贏得公開調查戰鬥的前患者和家屬希望他們的許多關於信託照顧失敗的問題最終能得到解答，並導致更安全、更好的照顧。
在一個潮濕的二月份日子，在北約克郡荒原國家公園的高處，我們尋找多夫河上一座小人行橋。
這座橋由他以前的同事以納坦·埃維森的名字命名，他在國家公園完成學徒訓練。
我們最終找到了它，設置在崎嶇的山丘和荒原景觀中，即使是持續的雨水也無法掩飾它的美。
納坦的名字剛好出現在橋一端的小牌匾上，數年來的約克郡天氣使其褪色。
但這座孤獨美麗的橋提醒人們，治療心理健康問題是一個複雜的挑戰，如果事情出錯會有災難性後果。
納坦的母親潔西告訴我，這是她和伴侶安德魯第一次感到能夠來訪問。
「時機還不到。情緒很強烈，但我知道他會很高興我們在這裡。"