諾丁漢產科服務審查揭露系統性失敗：數百名母親與嬰兒受傷或死亡
Many fear the NHS will continue to fail mothers and babies unless there's a cultural shift
作者: https://www.facebook.com/bbcnews | 時間: Wed, 24 Jun 2026 13:06:11 GMT | 來源: BBC
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針對諾丁漢產科服務的審查發現，數百名母親與嬰兒因「系統性失敗」而遭受可能避免的傷害或死亡。
2018 年 11 月，諾丁漢衛生主管被告知當地產科服務出現「危機」。由女王醫中心 50 餘名員工簽署的信函警告，若不解決問題，「錯誤將不可避免」。
他們向主管反映長期人手不足、關鍵安全設備短缺，以及「嚴重的領導缺位」。但作者近日告訴我，管理層對該信函的反應「不適切」，信件基本上被無視。
週三的審查揭露了錯誤的驚人程度。數百名母親與嬰兒因深層次的「系統性失敗」而遭受可能避免的傷害或死亡。
這是在十幾年內的第四次產科審查——所有審查均被宣稱為「絕不重演」時刻。但該信件的命運觸及了為何英國產科護理被視為令太多家庭失望的核心。
該信件已發送至諾丁漢大學醫院信託的董事長、行政總裁、醫務總監及助產主管。然而員工卻被敷衍。我們知道這一點，是因為五年後，信託的新管理團隊調查了當時發生的事。
報告發現，種族主義和「不良」人員關係是產科護理失敗的因素。
信件送達兩週後，回覆函發給員工，概述過去幾個月已採取的行動，並提供會議討論。但 2023 年審查發現「無證據」顯示董事會討論過該信函，新任行政總裁結論是回覆「不滿意」。審查指出：「它未能處理所提出的關注事項。」
該信託面對員工求助卻拒絕採取有意義行動，突顯了 NHS 資深領導層多年來一再拒絕改善產科服務的行為。
諾丁漢之前有三項產科審查——分別在莫克姆灣、蕭斯伯里和蒂爾福德，以及東肯特。在所有案例中，衛生服務雖知問題存在，但在部分堅定家庭拒絕接受否決的答案前，無力或無力解決其嚴重性。這些家庭推動了 NHS 從不願自行進行的獨立審查。
唐娜·奧肯登針對諾丁漢大學醫院 NHS 信託產科服務的調查，發現「持續未傾聽母親與父親」的問題。
英格蘭前衛生部長威斯·斯特靈習慣強調，衛生服務中現有的 748 項改善產科與新生兒護理建議。他認為這證明衛生服務不需要更多建議，只需致力於改進護理。
他的答案是進行另一項審查——由阿米斯女勳爵主持的國家產科調查——將所有建議轉化為一系列更小且更聚焦的行動。她的報告預計下周公佈。
但如果衛生與社會護理部及英格蘭 NHS 較早確保採取有意義行動，許多家庭主張就不會有另一項調查的需要——而那份 748 項建議的列表也不會有。
蕭斯伯里和蒂爾福德產科失敗審查發佈後一天，時任衛生部長薩吉德·賈維德承諾要「追究負責此事的人」。四年後，無證據顯示任何擔任高級領導職位的人被問責。
蕭斯伯里和蒂爾福德信託表示本週正與威斯墨西亞警署「全面合作」，該警署於六年前展開對該信託產科服務的調查。尚未逮捕任何人；警方表示正在進行訪談。
產科失敗：追求正義
隨著家庭要求解答產科服務的失敗，全景節目調查了系統性忽視、人手不足和不願學習錯誤如何導致心碎。
這觸及了為何一些家庭呼籲對英國產科護理進行公開調查。儘管這些調查揭露了所有可避免的死亡與傷害，他們看到幾乎無證據顯示任何掌握權威職位的人被問責。
人們被允許退休或在 NHS 內找到其他工作。蕭斯伯里和蒂爾福德信託前任行政總裁在該信託被列入特殊措施數個月後離職，並轉任 NHS 另一職位——諾丁漢。
當家庭向其報告嚴重行為時，像一般醫學會和護理與助產委員會這樣的監管機構從未被問責，因未介入保護患者。
政府表示決心確保諾丁漢審查的建議不會「塵封」。它也承諾，拒絕參與即將到來的產科審查的 NHS 員工將被要求提供證據，否則面臨最高兩年監禁。
已有兩項進一步調查宣布——在利茲和薩塞克斯——可能會引起一些執行長的注意。但現實中會如何運作？據說諾丁漢的一位前領導曾與奧肯登審查對話，但似乎記不起他在該信託的經歷。如果該法律實施，這算參與審查嗎？
這些產科調查均以悲傷家庭拖動不願承認失敗的 NHS 為始點。衛生服務難以適應現代時代，醫生不總是知道最好，患者有權要求更好護理。NHS 太常給人留下更關注保護名譽而非提供安全護理的印象。
直到它展開持續且有意義的文化轉變，與患者與家庭協作，許多人擔心它將繼續失敗母親與嬰兒。