諾丁漢產科服務審查揭露系統性失敗致數百名母嬰受害或死亡
Many fear the NHS will continue to fail mothers and babies unless there's a cultural shift
作者: https://www.facebook.com/bbcnews | 時間: Wed, 24 Jun 2026 13:06:11 GMT | 來源: BBC
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諾丁漢產科服務審查揭露系統性失敗致數百名母嬰受害或死亡
對諾丁漢產科服務的審查揭露數百名母親與嬰兒因系統性失敗受害或死亡。調查發現人力不足、設備短缺及領導缺位等問題長期被忽視，導致許多可避免的傷害。這是十年內第四次審查，但管理層未採取行動。先前建議未被落實，許多家庭受害。政府承諾改進，但高層多未受追究，監管機構未能介入。除非進行文化轉變並與患者合作，否則母嬰安全仍受威脅，亟需公眾介入，避免悲劇重演。
對諾丁漢產科服務的審查發現，數百名母親與嬰兒因「系統性失敗」而遭受本可避免的傷害或死亡。
2018 年 11 月，諾丁漢衛生高層被告知我們產科服務面臨「危機」。一封由女王醫療中心超過 50 名員工簽署的信函警告，若問題未被解決，「錯誤將不可避免」。他們向管理層反映慢性人力不足、關鍵安全設備短缺以及「領導層嚴重缺位」。但管理層對該信函的反應「不當」，其作者最近在訪談中告訴我。它基本上被忽視了。
週三對諾丁漢產科服務的審查揭示了錯誤的驚心程度。數百名母親與嬰兒因深層次的「系統性失敗」而遭受本可避免的傷害或死亡。這是十年內第四次產科服務審查，所有審查都被宣稱為「絕不再犯」的時刻。但該信函所引發的事件，正是英國產科護理被認為未能滿足太多家庭需求的根本原因所在。
數百名母親與嬰兒因「系統性」失敗死亡或受傷，諾丁漢審查發現。該信函已發送至諾丁漢大學醫院管理局主席、首席執行官、醫學總監及助產科主任。然而員工遭敷衍推脫。我們之所以知道這一點，是因為五年後，該管理局的管理團隊調查了當時發生的事。
信件送達兩週後，一封信件被發送至員工，概述了過去幾個月採取的行動，並提供會面討論的意願。但 2023 年的審查發現「沒有證據」表明董事會討論過該信函，新任首席執行官結論該回應「不令人滿意」。審查指出：「它沒有處理所提出的關切。」該管理局對員工求救聲的拒絕採取有意義的行動，突顯了數年來 NHS 高層拒絕改進產科服務的多次拒絕。
種族主義與「不良」員工關係是產科護理失敗的因素之一，報告發現。在諾丁漢之前的三次產科審查分別發生在莫爾坎貝灣、什魯斯伯里和特爾福德，以及東肯特。在所有案例中，醫療服務都意識到問題，但無力或無力掌握其規模，直到一些堅定的家庭拒絕接受「沒有」的答案。那些家庭促成了 NHS 從不願意進行的獨立審查。多娜·奧肯登對諾丁漢大學醫院 NHS 管理局產科服務的調查發現了「持續不傾聽母親和父親的失敗」。
英國前衛生大臣韋斯·斯特靈喜歡強調醫療服務中存在的 748 項改善產科和新生兒護理的建議。他爭論說這證明醫療服務不需要更多建議，只需要開始改善護理。他的答案是進行另一項審查——由阿莫斯女勳爵主持的國家產科調查，旨在將所有這些建議轉化為一系列更小、更集中的行動。她的報告預計下周出版。但如果衛生社會部 NHS 英格蘭確保更早採取有意義的行動，許多家庭認為就不需要另一項調查——這份建議清單本來就不會建立起來。
在什魯斯伯里和特爾福德產科失敗調查公布後的第二天，當時衛生大臣賽季德·賈維德承諾「要追究負責失敗的人」。四年後，沒有證據表明任何高級領導人已受到追究。什魯斯伯里和特爾福德管理局本週表示將與西梅西亞警方「全力配合」，該警署六年前啟動了對該管理局產科服務的調查。尚未逮捕任何人；警方表示他們正在進行證人訪談。
產科失敗：為正義而戰。當家庭要求對產科服務失敗做出解釋時，《全景》調查系統性忽視、人力不足和不愿從錯誤中學習如何導致心碎。這就是為什麼一些家庭要求對英國產科護理進行公眾調查的根本原因。儘管這些調查揭示了許多可避免的死亡和傷害，他們認為沒有任何證據表明處於權威地位的人受到了追究。人們被允許退休或在 NHS 內找到其他工作。什魯斯伯里和特爾福德管理局的前首席執行官在該管理局被列入特別措施後幾個月就離職，並轉職到另一項 NHS 工作——就在諾丁漢。像一般醫療委員會和護理及助產委員會這樣的監管機構，在家庭向他們報告嚴重不當行為時，從未因未能介入保護患者而受到追究。政府表示，已決心諾丁漢審查的建議不會「束之高閣」。它也承諾，拒絕參與即將到來的產科審查的 NHS 員工將被要求提供證據或面臨兩年監獄。已有兩項進一步的調查宣布——在利茲和蘇塞克斯——可能會讓一些執行層集中注意力。但在現實中那將如何運作？我聽說一位諾丁漢的前領導人確實與奧肯登審查談過，但顯然記不起在管理局的很多事情。如果該法律生效，這算參與審查嗎？
這些產科調查均以悲傷的家庭拖著不願承認其失敗的 NHS 開始。醫療服務一直難以適應現代時代，即醫生並不一定知道什麼最好，患者有權要求更好的護理。NHS 太常給人一種印象，即它更有興趣保護其聲譽而非提供安全的護理。直到它開始與患者和家庭合作，進行持續且有意義的文化轉變，許多人擔心它將繼續失敗母親和嬰兒。