聯邦醫療保險推出前所未有肥胖藥覆蓋 百萬長者有望受惠
Medicare will start covering obesity drugs for the first time. Here's what patients should know
作者: Annika Kim Constantino | 時間: Tue, 30 Jun 2026 09:00:01 GMT | 來源: CNBC
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數百萬使用聯邦醫療保險的較年長美國人即將獲得前所未有的福利：肥胖藥物保險覆蓋。
從週三開始，符合條件的受資助人即可花費僅每月 50 美元的共付額獲得 GLP-1 藥物來治療肥胖。這是一項分水嶺式的行動，可能為諾和諾德和禮來解鎖巨大的新患者群體，並大幅擴大此前許多 65 歲以上人士難以負擔藥品的可及性。
聯邦醫療保險部分 D，或處方藥計劃，已經涵蓋一些治療糖尿病和心血管疾病等狀況的 GLP-1，但聯邦法律禁止僅為肥胖提供保險覆蓋。聯邦醫療保險的新橋樑示範計畫繞過了該法律，為更多受資助人（包括超重但患有糖尿病前期或無控制高血壓等狀況的人）提供肥胖藥物覆蓋——至少暫時提供。
截至約一週前，聯邦醫療保險受惠人超過 6900 萬，而諾和諾德與禮來表示，數百萬人預計將透過橋樑計畫使用這些藥物。
還有更多患者有待開發：根據諾和諾德和禮來的估計，聯邦醫療保險中約有 1500 萬至 2000 萬名較年長的成人符合減肥藥物資格。
但初步推出可能不會平穩。提供者必須提交先前授權請求，以證明患者符合資格要求，有些醫生表示這過程可能繁瑣。有些醫生也擔心新保險覆蓋可能引發需求激增，從而壓垮忙碌的診所和藥房，其他人則提出缺乏對該計畫更廣泛公眾認識的擔憂。
此外，懸掛在聯邦醫療保險這一突破之上的還有更大問題：除非特朗普政府延長或取代該示範計畫，否則肥胖藥物保險覆蓋預計將於 2027 年底到期。永久涵蓋這些藥物需要聯邦法律變更，或至少私人健康保險商同意在部分 D 計劃中提供這些藥物。
這為可能開始許多專家視為終身治療的患者造成了不確定性。
「聯邦醫療保險推出此項計畫是好消息，但它是臨時的，所以到目前為止還不清楚 18 個月計畫期限結束後的狀況，」KFF 醫療保險政策專案主任茱莉葉·卡班斯基表示。「至於覆蓋是否會以其他方式繼續，或人們在那個時刻是否會失去接觸機會，目前尚不確定。」
以下是關於遲來已久的保險覆蓋需要了解的事項。
每月 50 美元的共付額顯著低於通常沒有肥胖藥物保險覆蓋的患者所支付的費用。此價格也適用於所有劑量，而不會像自掏腰包的付款者那樣隨著劑量增加而增加。
禮來和諾和諾德都為願意自掏腰包的患者的各自藥物推出了廣泛的現金折扣，但對於有些人來說這些價格可能仍然難以負擔。
諾和諾德的韋格維注射劑價格根據有限時間優惠範圍從首兩個月的較低劑量 199 美元到剛推出的最高劑量 399 美元不等。禮來的澤普邦 KwikPen 和單次劑量小瓶型配方價格從每月 299 美元至 699 美元不等，取決於劑量。在最高劑量下，諾和諾德的韋格維每日藥片費用為 299 美元，而禮來的競爭對手芬德亞奧最高價格為 349 美元。
關鍵的是，GLP-1 的每月 50 美元共付費用不計入患者的部分 D 免賠額，或處方藥成本的 2100 美元年度自付上限。
許多老年人可能仍然無法負擔每年額外的 600 美元用於另一處方藥，特別是他們還要應對不斷上升的醫療成本。根據 KFF 的資料，2024 年四分之一的聯邦醫療保險受惠人收入低於 24,600 美元。
不過，此保險覆蓋將改善許多需要這些藥物的美國人的接觸性，他們可能無法負擔或正在使用辛苦賺來的退休金支付這些費用，紐約大學朗格尼醫療中心醫學體重管理計畫主任霍莉·洛夫頓表示。
橋樑計畫的運作方式與傳統聯邦醫療保險藥物覆蓋不同。
它適用於擁有部分 D 覆蓋的聯邦醫療保險受資助人，但管理這些計劃的私人保險公司不出資。橋樑由納稅人資金和受資助人共付額資助。
根據該計畫，部分 D 計劃也並非像通常那樣確定資格或批准覆蓋。取而代之的是，醫療提供者必須根據個人的體重和健康狀況確定該人是否符合覆蓋的臨床要求。
合格患者包括體重指數或 BMI 為 35 或更高的人，以及至少有一項相關狀況的低 BMI 人群，例如糖尿病前期、既往心臟病發作或中風，或手臂或腿部血管阻塞。
資格準則打開了許多先前沒有聯邦醫療保險肥胖藥物覆蓋選項的患者的大門。
紐約大學朗格尼醫療中心的洛夫頓稱準則「恰當」且比她見過的商業保險更廣泛。包括糖尿病前期的人群代表了預防聯邦醫療保險族群糖尿病的努力，「這最終將降低全國醫療成本，」她補充說。
為了讓患者獲得覆蓋，提供者必須首先將處方發送至藥房。這會觸發橋樑計畫的先前授權請求，提供者必須完成該請求以認證個人有資格。然後提供者直接提交該請求給漢納（Humana），CMS 簽訂合約由其處理橋樑的批准。
一旦請求獲得最終簽發，患者將在藥房撿藥時支付 50 美元固定共付額。
可處方用於肥胖的 GLP-1 包括諾和諾德的韋格維注射劑及其藥片形式，以及禮來的競爭對手藥片芬德亞奧和其肥胖注射劑澤普邦在 KwikPen 配方中。
禮來選擇僅包含那種形式的澤普邦在該計畫中，因為它一次筆中包含一個月的劑量，使得提供者施用更容易，禮來美國和全球客戶能力的總經理伊利亞·尤法在週三的採訪中表示。
然而，那些已經對部分 D 計劃中的 GLP-1 獲得覆蓋（用於聯邦醫療保險已覆蓋的用途，例如 2 型糖尿病、心血管風險降低或睡眠呼吸中止症）的患者不符合橋樑計畫資格。這些患者將繼續透過傳統覆蓋獲取該藥物。
橋樑的推出可能釋放出肥胖藥物的顯著潛在需求，可能為醫生、藥房和前授權流程帶來新壓力，一些專家表示。這還可能阻礙較年長的美國人獲藥。
醫療體系已經超負荷運作，許多聯邦醫療保險受資助人面臨醫生預約長等待，肥胖醫學協會醫生和副總裁卡羅琳·弗朗卡維拉·布朗表示，該國最大的致力於預防和治療該狀況的醫學組織。
但她表示橋樑開始後，醫生和專科醫生可能會應付尋求預約的患者流入，而藥房則要應對處方藥處方增加。弗朗卡維拉布朗補充說，患者不應該期望在 7 月 1 日立即拿到藥物。
「我認為我們大家都必須有點耐心，因為接下來的幾個月診所和藥房可能會因為人們興奮地開始使用這些藥物而受到一些壓力，」弗朗卡維拉布朗說。
一些專家指向前授權流程作為潛在障礙。提供者必須為尋求覆蓋的每一名患者提交文件，由於許多人符合資格，請求量可能相當大。
該流程可能「相當繁瑣」，塔倫比肥胖與減肥中心醫療總監莎娜·列維表示。但她表示診所已經開始準備，增加提供者並識別可能符合計畫資格的患者。
弗朗卡維拉布朗指出橋樑的一個潛在優勢在於它透過單一計畫管理，而非多個保險計劃，這可能使授權更順暢和一致。
CMS 期望在收到先前授權請求後的 72 小時內處理，另一位官員周四告訴記者，並鼓勵提供者使用電子提交以加快審查。
不過，一些專家提出了關於漢納（該計畫中央管理方）是否準備好處理可能數百萬請求的問題。
向 CNBC 發表聲明，漢納表示其擁有 15 年管理低收入受資助人臨時聯邦醫療保險藥物覆蓋計畫的經驗，並將在此橋樑中扮演類似的運營角色。同時，CMS 繼續負責計畫成本、藥房付款和受資助人通訊等工作。
新保險覆蓋可能為諾和諾德和禮來解鎖數百萬潛在患者，加劇他們在肥胖市場的競爭。禮來目前以約 60% 市場佔有率領先，而諾和諾德為 39%，以第一季為基準。
兩家公司均未披露橋樑計畫的營收預測。禮來的尤法表示採用取決於因素包括患者和醫生認識以及醫療體系如何處理需求，這需要時間建立。
不過，一些分析師預計該計畫將創造有意義的增長機會。
里寧合夥人分析師戴維德·瑞辛格表示，他預期公司肥胖藥物處方量增長將在七月開始增加，並在下半年出現「快速採用」。他說該計畫可能為每家公司帶來超過 10 億美元的年營收，但不預期其市場佔有率有重大變化。
諾和諾德和禮來的口服肥胖藥物對長者可能特別有吸引力，瑞辛格表示。韋格維藥片上市前五個月處方超過 300 萬，而禮來於四月推出芬德亞奧。
根據公司美國營運部門執行副總裁梅耶·米勒的話，公司市場研究發現 75% 的長者偏好每日藥片而非每週注射。
米勒將橋樑描述為兩家公司競爭新患者群體的顯著機會。他補充說，如果該計畫證明改善健康結果和聯邦醫療保險節省成本，它可能加強跨醫療體系廣泛肥胖藥物覆蓋的論點。
他說諾和諾德有信心在該計畫推出時維持韋格維藥片的強烈採用，稱其藥片效力稍高且藥物相互作用較少——與禮來相比，一種藥物改變另一種在體內運作的方式。
但米勒說新患者群體將是諾和諾德與禮來藥物之間競爭的「下一場跳球」。
「從我的角度來看，兩家公司都非常有意地且認真地將這視為接觸機會，」米勒說。
如果該計畫證明保險覆蓋導致 CMS 節省成本並改善健康結果，那將對更多私人保險商和雇主施加壓力，在商業計畫中涵蓋用於肥胖的 GLP-1，他補充說。
關於橋樑於 2027 年底到期後發生什麼事仍有不確定性，引發關於開始治療的受資助人是否能夠長期留在上面的問題。
「這非常令人擔憂，因為這些是旨在終身的治療，就像高血壓、糖尿病以及您擁有的任何其他狀況的治療一樣，」布拉克格和婦女醫院體重管理和康樂中心聯合主任卡洛琳·阿波維安表示。
這種擔憂源於證據顯示患者在停止 GLP-1 治療後往往會恢復體重。一項 2022 年的研究發現，停止服用韋格維的人在一年內恢復了約三分之二的先前體重減輕。
CMS 原本計畫橋樑作為過渡到名為平衡（Balance）的更長期計畫，將覆蓋藥物的責任轉移給管理部分 D 計劃的私人保險商。
但包括 CVS 和聯合醫療保險在內的保險商拒絕自願參與，提及該計畫結構和成本的擔憂。CMS 隨後將橋樑延長至 2027 年，並計畫使用示範的數據來鼓勵參與平衡計畫。
「我們將仔細追蹤橋樑的參與和結果，」一位 CMS 官員周四告訴記者。「我們想了解延長接觸如何影響計畫營運，我們將了解更多，但也將真正利用其智慧來制定更明智的未來政策。」
挑戰在於平衡計畫仍然自願，意味著沒有保證所有患者將繼續獲得覆蓋，奧斯大學健康政策教授肯尼思·索普表示。他說保險商可能較少受激勵採用覆蓋，因為他們可能會吸引比不參與的競爭對手「較昂貴」的患者群體。
索普表示更永久的解決方案是通過一項名為治療和減少肥胖法案的法案，該法案將解除聯邦醫療保險對肥胖藥物覆蓋的長期禁令。儘管獲得兩黨支持，成本擔憂減緩了該立法。國會預算局在 2024 年估計該法案將在九年內增加聯邦支出 350 億美元。
支持者辯稱該估計可能高估淨成本，因為它未能完全捕捉預防肥胖相關狀況的潛在節省。一項 2025 年的研究預測超過 180 億美元的健康節省。
索普補充說自 CBO 研究以來，GLP-1 的價格已顯著降低，且更多藥廠開發自己的治療，這可能推動價格甚至更低。
在短期內，政府將需要確保清楚哪些聯邦醫療保險部分 D 計劃在 2027 年秋季參與平衡，科羅拉多大學醫學內部醫學醫生安妮·穆爾表示。
「對於這一族群來說，如果看到藥物有效卻被說無法獲得治療，將是極其有害的，」她說。「我想不出一個場景。」