諾丁漢產科服務審查揭露系統性失敗 數百母親與嬰兒受害或死亡
Many fear the NHS will continue to fail mothers and babies unless there's a cultural shift
作者: https://www.facebook.com/bbcnews | 時間: Wed, 24 Jun 2026 13:06:11 GMT | 來源: BBC
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諾丁漢產科服務審查揭露系統性失敗 數百母親與嬰兒受害或死亡
一項針對諾丁漢產科服務的審查發現，數百名母親和嬰兒因「系統性失敗」而遭受了可能可以避免的傷害或死亡。
2018 年 11 月，諾丁漢的健康主管被告知當地產科服務面臨「危機」。一封由女王醫療中心超過 50 名員工簽署的信函警告，若不解決問題，「錯誤將不可避免」。
員工們向主管指出人力長期不足、關鍵安全設備短缺以及「領導層嚴重缺位」等問題。但近日報導指出，管理層對信函的反應「不足」，基本上被無視。
星期三對諾丁漢產科服務的審查顯示，所犯錯誤的驚人程度令人震驚。數百名母親和嬰兒因深層次的「系統性失敗」而遭受可能可以避免的傷害或死亡。這是十餘年間第四次產科服務審查——所有審查都被宣稱是「永不再犯」的時刻。但該信函的去向，正好點出英國產科護理為何被視為對太多家庭失敗的核心原因。
信函發送給諾丁漢大學醫院管理局的董事長、執行長、醫療主任以及助產師負責人。但員工們卻被敷衍了結。我們知道這一點，因為五年後，該管理局的新管理團隊調查了所發生的事情。
歧視及「糟糕」的工作人員關係是產科護理失敗的因素，報告指出。
信函遞送兩週後，收到一封信函，概述了此前幾個月採取的行動，並表示願意會面討論進一步事宜。但 2023 年的審查發現「無證據」顯示理事會曾討論該信函，新任執行長結論稱回應「不滿意」。審查指出：「它未能處理所提出的關切。」
該管理局對自身員工求助信號採取拒絕有意義行動的態度，突顯了國家健康服務高層領導多年來屢次拒絕改善產科服務的行為。
此前有三項產科審查，分別在莫爾坎灣、什魯斯伯里和泰爾福德，以及東肯特。在所有案例中，健康服務意識到問題所在，但無法或不愿處理問題的規模，直到一些決定的家庭拒絕接受否決答案。那些家庭推動了 NHS 從不願自發進行的獨立審查。
多娜・奧克登對諾丁漢大學醫院 NHS 信託產科服務的調查發現，「持續未能傾聽母親和父親」。
英國前衛生部長韋斯·斯特里特喜歡強調健康服務中存在 748 項針對產科和新生兒護理改善的建議。他辯稱這是健康服務不需要更多建議、只需落實改進的證明。他的回答是建立另一項調查——由阿米斯女勳爵主持的國家產科調查——將所有建議納入一系列更小、更專注的行動。她的報告預計將於下周公布。
但如果衛生社會照護部和 NHS 英格蘭更早確保採取有意義的行動，許多家庭認為就不會有另一項調查的必要——也就根本不會積累那份 748 項建議列表。
在什魯斯伯里和泰爾福德產科失敗調查公布後一天，時任衛生部長賽吉德·賈維德承諾要追究負責任人員的責任。四年後，沒有證據顯示任何高層領導職位的人員被追究責任。
什魯斯伯里和泰爾福德信託本週表示正在與西梅西亞警方「全力配合」，該警方於六年前啟動對該信託產科服務的調查。尚未逮捕任何人；警方表示正在進行證人訪談。
產科失敗：爭取正義
隨著家庭要求解釋產科服務的失敗，全景節目調查了系統性忽視、人力不足以及不願從錯誤中吸取教訓如何導致心碎。
人們被允許退休或在本系統內找到其他工作。什魯斯伯里和泰爾福德信託的前執行長在該信託被納入特別措施幾個月後離職，轉而擔任諾丁漢的另一項 NHS 職務。
如一般醫學委員會等監管機構，以及護理與助產委員會，從未因未能介入保護患者而被追究責任，當家庭向他們報告嚴重行為時。
政府表示已決心諾丁漢審查的建議不會「束之高閣」。它也承諾，拒絕配合即將到來的產科審查的 NHS 人員將被要求提供證據或面臨兩年監獄的懲處。
隨著已宣布另外兩項調查——在利茲和蘇塞克斯——這可能使一些執行長更加專注。但這在現實中如何運作？得知諾丁漢的一位前任領導人確實與奧克登審查會談，但顯然無法回憶起在信託的經歷。若該法律在位，這算得與審查互動嗎？
這些產科調查均以悲傷的家庭必須強迫猶豫的 NHS 承認其失敗為開始。健康服務在現代時代調整困難，醫生並非總是全知，患者有權要求更好的護理。太多次 NHS 給出印象，它更關注保護聲譽而非提供安全護理。
直到它展開持續且有意的文化轉變，與患者和家庭合作，許多人擔心它將繼續失敗母親和嬰兒。